La più frequente aritmia del cuore: la fibrillazione atriale

Questo mese parliamo della fibrillazione atriale, la più comune fra tutte le aritmie cardiache. Questa patologia ha una prevalenza dello 0.5% nella popolazione adulta. Di seguito vengono descritti tutti i sintomi, la diagnosi, le conseguenze e le terapie a cui sottoporsi.

Definizione ed epidemiologia
La fibrillazione atriale è un’aritmia cardiaca caratterizzata da una completa irregolarità dell’attivazione elettrica degli atri, due delle quattro camere cardiache. In presenza di tale anomalia, le normali contrazioni atriali vengono sostituite da movimenti caotici, com­pletamente inefficaci ai fini della propulsione del sangue. Inoltre il battito cardiaco diviene completamente irregolare.

La fibrillazione atriale è la più comune fra le aritmie cardiache, con una prevalenza dello 0.5% nella popolazione adulta. Il rischio di esserne affetti aumenta con l’età: la percentuale dei pazienti affetti sale al 5% oltre i 65 anni.

Tale aritmia è poi piuttosto comune nei pazienti con altre patologie cardiocircolatorie, come l’ipertensione arteriosa, la malattia coronarica, ma soprattutto le malattie valvolari: fra il 30 e l’80% dei pazienti operati per malattia della valvola mitrale giungono all’intervento in fibrillazione atriale. La fibrillazione atriale puo’ essere cronica, ovvero continua, persistente oppure parossistica, con episodi di durata variabile da pochi secondi ad alcune ore o giorni. Essa è causa di un significativo aumento del rischio di complicazioni cardiovascolari e di una riduzione della sopravvivenza a distanza.

Provoca inoltre una riduzione della tolleranza agli sforzi, causata da un’efficienza subottimale della contrazione del cuore, con sintomi quali palpitazioni, affaticamento e mancanza di fiato. Infine, il ristagno di sangue nelle camere atriali “paralizzate” dall’aritmia, favorisce la formazione di coaguli all’interno del cuore ed il rischio di fenomeni embolici come l’ictus cerebrale. Per questo motivo i pazienti con fibrillazione atriale vengono solitamente trattati con farmaci anticoagulanti.

Sintomi
Solitamente chi è colpito da fibrillazione atriale riferisce l’improvvisa insorgenza di battiti irregolari, accelerati, palpitazioni, cardiopalmo aritmico, talvolta alternati a battiti più rallentati. Il cuore diviene così incapace di adattarsi, come di solito accade, alle diverse e fisiologiche situazioni quotidiane in cui si trova. Il normale rallentamento del battito del cuore durante il sonno, le sue accelerazioni durante gli sforzi fisici, le emozioni, possono venire meno e questo si traduce in sensazione di debolezza, di mancanza di respiro, di cuore in gola, di vertigine.

Alcuni pazienti, al contrario, non avvertono disturbi, soprattutto i più giovani. Questi pazienti sono svantaggiati perché giungono dal medico in ritardo, riducendo le possibilità di far ripristinare il normale ritmo del cuore, che per non creare conseguenze deve avvenire entro 48-72 ore (è questo il tempo medio utile, entro il quale l’aritmia deve essere corretta, prima che il rischio di formare trombi e quindi emboli, cominci a diventare elevato).
I pazienti che avvertono un senso di agitazione che si accompagna ad un battito cardiaco veloce, o la “perdita” di battiti, o qualsiasi altra sensazione di battito cardiaco anormale, devono rivolgersi al medico. Anche chi si è già sottoposto ad un trattamento specifico e continua ad avere sintomi connessi alla fibrillazione atriale deve contattare lo specialista.

Diagnosi
Per la diagnosi della fibrillazione atriale, il medico utilizza normalmente l’esame dell’elettrocardiogramma (ECG). Tuttavia, se la fibrillazione è intermittente, un normale esame ECG può non evidenziare il problema. Il medico può consigliare altri tipi di esami (Holter ECG), nel tentativo di registrare un episodio di fibrillazione atriale. Sarà il medico ad indicare al paziente il tipo di esame più adatto alle sue condizioni.

Conseguenze
Se il cuore in fibrillazione atriale diventa meno efficiente, dovendo fare a meno del contributo emodinamico dell’atrio, ne consegue una riduzione della funzione di pompa, stimabile fra il 10 ed il 30%, a seconda dell’età e delle caratteristiche del cuore: se l’aritmia persiste a lungo (mesi o anni), il cuore subisce delle alterazioni, non solo nel funzionamento, ma anche nell’anatomia. Si crea così un circolo vizioso che può portare allo scompenso cardiaco o addirittura all’edema polmonare acuto se alla fibrillazione atriale si aggiungono altre situazioni patologiche, come l’ipertensione, l’arteriosclerosi, la cardiopatia ischemica, le malattie valvolari.

Complicanza gravissima della fibrillazione atriale come accennato è la formazione di trombi, ossia coaguli di sangue, all’interno degli atrii: questi trombi possono infatti staccarsi dal cuore e, trasportati dalla corrente sanguigna, raggiungere arterie periferiche e chiuderle (embolia), in particolare l’ictus cerebrale il cui rischio è molto più alto in pazienti con fibrillazione atriale rispetto ai soggetti in ritmo sinusale normale. Per ridurre questo rischio i pazienti devono assumere una terapia anticoagulante, che, rendendo il sangue più fluido, previene la formazione dei trombi, terapia da eseguire sotto stretta sorveglianza medica.

Terapie (I farmaci)
Il trattamento della fibrillazione atriale dipende in gran parte dai sintomi del paziente. In generale, il medico focalizza l’attenzione su trattamenti che supportino il controllo della frequenza cardiaca e riducano il rischio di emboli sanguigni. Antiaggreganti quali aspirina o meglio anticoagulanti come il warfarin vengono comunemente prescritti.

Sono disponibili inoltre diverse terapie antiaritmiche che supportano il controllo degli episodi di tachiaritmia. La scelta del farmaco più adatto varia da individuo a individuo. Dato che la maggior parte delle terapie è efficace solo per un certo periodo di tempo, può essere necessario provare altri farmaci se nel paziente persistono i sintomi o insorgono effetti collaterali indesiderati. La cardioversione farmacologia consiste nella somministrazione per via endovenosa od orale di farmaci antiaritmici. Può essere utilizzata solo nelle prime ore dall’inizio della fibrillazione atriale, ma non è efficace in tutti i casi. I farmaci più utilizzati sono l’amiodarone, il sotalolo, il propafenone e la flecainide. In alcuni pazienti non sono utilizzabili per controindicazioni al loro utilizzo.

Terapia elettrica
La terapia elettrica consiste nell’erogare una scossa elettrica attraverso un’apposita apparecchiatura appoggiata sul torace; poiché la procedura è dolorosa, richiede una breve anestesia generale. È generalmente più efficace della cardioversione farmacologica. Per un certo numero di pazienti affetti da fibrillazione atriale le terapie non sono in grado di controllare efficacemente l’aritmia oppure possono causare gravi effetti collaterali. Per alcuni pazienti può risultare necessario l’impianto di un pacemaker (in particolare nei casi fibrillazione atriale lenta, nei quali l’eccessivo rallentamento della frequenza cardiaca può condizionare complicanze altrettanto gravi ed intuibili) insieme ad una procedura di ablazione.

La terapia ablativa
L’ablazione transcatetere è un intervento terapeutico consolidato in grado di risolvere situazioni cliniche complesse, diventando una concreta alternativa alle terapie farmacologiche. Fino ad oggi infatti, l’unico modo per curare questa disfunzione erano i farmaci, che migliorano le condizioni generali di salute, ma non riescono a curare efficacemente il paziente. L’ablazione, abolendo i cortocircuiti elettrici responsabili dell’aritmia, consente di migliorare enormemente le percentuali di successo. Solo il 2-3% dei pazienti curati con i farmaci riesce a mantenere un ritmo normale, mentre circa il 60% dei pazienti trattati con l’ablazione ha di nuovo un cuore che batte normalmente.

L’intervento di ablazione della fibrillazione atriale consiste nell’isolare, attraverso piccolissime lesioni o “bruciature” prodotte dall’applicazione della radiofrequenza, le aree del cuore responsabili del cortocircuito che genera l’aritmia. Queste aree sono situate nella zona di sbocco delle vene polmonari in atrio sinistro.
L’intervento, propriamente detto di “ablazione transcatetere mediante radiofrequenza”, richiede l’introduzione di alcuni sondini attraverso le vene della gamba o, se necessario, del braccio. Queste zone vengono disinfettate e preparate con un anestetico locale. Il paziente rimane sveglio durante l’intervento. I cateteri vengono spinti fino al cuore sotto la guida dei raggi X e vengono posizionati nella zona dove origina l’aritmia o dove è più facile interrompere il circuito elettrico responsabile dall’aritmia stessa; queste zone sono individuate attraverso segnali elettrici registrati dalla punta del catetere stesso.

Dopodiché si passa alla fase di applicazione della radiofrequenza, che viene fatta passare attraverso il sondino: si ottiene il riscaldamento della punta metallica del catetere e si possono allora produrre delle piccolissime bruciature o lesioni. Le lesioni circolari prodotte dall’applicazione della radiofrequenza bloccano la propagazione di impulsi elettrici irregolari nelle zone critiche del cuore, e vengono quindi riportati alla normalità i battiti cardiaci.

Per utilizzare la tecnica di ablazione transcatetere mediante radiofrequenza è necessario poter valutare accuratamente la struttura e la forma del cuore in tre dimensioni. A tale scopo si utilizza una specifica tecnologia che, sfruttando i campi magnetici a bassissima energia emessi da magneti posizionati a livello del torace del paziente, riporta sul computer il mappaggio anatomico ed elettrico del cuore.

Il mappaggio del cuore consente di osservare direttamente la morfologia dei circuiti elettrici che circolano lungo le pareti del cuore e, proprio grazie alla visione tridimensionale, permette di creare con la punta del catetere lesioni multiple e geometricamente complesse per interrompere i circuiti anomali.

Dottor Pietro Rossi
Dirigente Medico
UOD ElettroFisiologia e Cardiostimolazione
Ospedale Belcolle (Viterbo)

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